Poco più di 80 pagine di relazione per spiegare accuratamente tutto quanto accaduto in quel maledetto 12 luglio del 2016, un momento drammatico per l’intero territorio a nord di Bari ma più in generale per l’intera Italia. E’ la Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime (Digifema), dopo la chiusura formale delle indagini da parte della Procura di Trani, a pubblicare la complessa relazione sull’indagine effettuata ed in cui è stata ricostruita la catena degli eventi che si sono verificati. Individuate due cause dirette relative alle procedure di sicurezza, otto cause indirette prevalentemente ascrivibili a utilizzo di procedure euristiche ma anche alla non efficacia della formazione del personale e dei sistemi di verifica sul mantenimento della stessa ed alla organizzazione e ambiente di lavoro non ottimali. Oltre a queste dieci vi è anche una causa a monte e cioè relativa al quadro normativo vigente all’epoca dell’incidente. La Direzione, nelle sue conclusioni già presentate a fine novembre ai parenti delle 23 vittime ed ai 50 feriti nell’indicente, ha evidenziato come nessuna delle undici concause, presa singolarmente, avrebbe portato all’incidente stesso. Da rimarcare anche un aspetto inquietante: il 21 ottobre del 2014, infatti, circa due anni prima dello scontro, sulla tratta Andria-Corato, si era già verificata la presenza contemporanea di due treni nella tratta a binario unico. Da Andria, infatti, partì un treno senza aver avuto il via libera del Capostazione di Corato. Un incidente ed una nuova tragedia sfiorata evitata solo da una telefonata effettuata dal capotreno del treno partente da Andria per via della luce rossa del segnale di avviso. Il capostazione di Andria fu sospeso per 5 giorni dal lavoro con il ritorno in aula per la verifica del mantenimento delle competenze professionali.

E tra le cause dirette, i tecnici del DIGIFEMA, hanno proprio ricompreso sia la non corretta gestione del traffico da parte dei regolatori della circolazione che un non corretto intervento nella gestione degli incroci da parte del personale di bordo. Una serie di errori, infatti, avrebbero portato alla mancata verifica di un accertamento temporalmente appropriato della libertà della tratta. Ma anche una mancata effettuazione di verifiche per il controllo della presenza di treni incrocianti in stazione. Nelle cause indirette, poi, ampia parte dedicata sempre al personale di Ferrotramviaria che avrebbe, secondo i tecnici di DIGIFEMA, messo in atto una procedura non prevista dal Regolamento finalizzata all’effettuazione di un treno supplementare ma avrebbe anche messo in atto procedure difformi per la gestione del protocollo di circolazione non compilando o compilando parzialmente parti di registro.

Ma gli ingegneri della direzione parlano anche di condizionamento del comportamento del Dirigente Locale a seguito della richiesta da parte del Dirigente Centrale Coordinatore proprio per effettuare quel treno ET1016 bis. Male anche la gestione dell’ambiente di lavoro del dirigente locale nelle stazioni, uffici aperti sostanzialmente al pubblico nonostante il delicato e rigoroso compito da svolgere. Nelle raccomandazioni, infatti, il DIGIFEMA, chiede a Ferrotramviaria di operare in tal senso. I tecnici, poi, spiegano anche la dipendenza del fattore umano per il livello di sicurezza del regime di blocco telefonico assieme al programma di esercizio. In pratica se troppi treni fanno ritardo o se troppi treni transitano in un lasso di tempo troppo stretto, per il personale è possibile cadere in errore. L’automazione dei sistemi è, naturalmente, una mitigazione del rischio di incidenti. Altro punto dolente evidenziato dal DIGIFEMA è la formazione del personale poco efficace e mal controllata dalla stessa azienda. La carenza è avvalorata, secondo i tecnici, dall’adozione da parte del personale di procedure informali non confacenti il regolamento.

Nel momento dell’incidente, come ricordato nella relazione, erano in corso lavori per il raddoppio della tratta “Ruvo – Corato” e per la costruzione della nuova stazione di “Andria Sud”. Per dare corso ai lavori, tuttavia, non era stata prevista nessuna modifica al programma di esercizio. La DIGIFEMA ha quantificato anche il danno materiale subito dopo lo scontro dei due treni con oltre 9milioni di euro sia per i mezzi coinvolti che per la tratta. Nelle conclusioni della relazione, poi, si legge anche come al momento dell’incidente era in servizio sulla linea il Dirigente Centrale Coordinatore che non ha potuto rendersi conto della presenza dei due treni sulla stessa tratta nonostante un software di gestione che riceve informazioni dei treni dal sistema GPS, perché la posizione del treno è aggiornata esclusivamente al passaggio nelle stazioni.

Tra le raccomandazione finali, oltre a quanto poi avvenuto per l’uniformità legislativa rispetto alla sicurezza delle linee ferroviarie, si fa menzione alla necessità di adattare le reti alle tecnologie ed ai regolamenti del nuovo quadro normativo ma anche di controllare personale e competenze oltre ad adottare tutta una serie di correttivi per migliorare gli standard di sicurezza.